睡眠是非常基本的生理需求,若長期處在睡眠品質很差的狀況下,會造成免疫力下降、容易被擊疾病侵襲。

在一般門診中,要檢測病人的睡眠狀況通常是透過詢問病人的主觀認知判定,比較少直接使用腦波測量和生理指標監測。因此睡眠障礙問題很需要被重視,透過醫師的問診、判斷和儀器檢測可以釐清睡眠障礙的原因,並以適當的方式介入治療及改善。

定義

正常睡眠結構

根據腦波、肌電圖和眼電圖的測量結果,睡眠結構可分為兩個階段:

非快速動眼期(non-rapid eye movement,NREM)

非快速動眼期還可被分為三個階段:

  1. stage N1 :由清醒進入睡眠的時期
  2. stage N2
  3. stage N3:深睡期

快速動眼期(rapid eye movement, REM)

快速動眼期和做鮮明的夢(vivid dreaming)有關,一般正常成人的睡眠有4至6個,每個週期時間約為90分鐘,随著每次週期進行,快速動眼期的時間會逐漸拉長,非快速動眼睡眠的時間則漸漸變短而淺。

正常的睡眠週期會隨著年齡的增加而改變,年長者的入睡時間較長、睡眠中斷較多、睡眠週期較多、容易在清晨醒來就睡不著、非快速動眼期stage N3時間較少。

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睡眠障礙

睡眠障礙是一種長期持續、睡眠品質與時間均無法令人滿意的睡覺狀態,有包含以下幾種:

  • 啟動與維持睡眠出問題的失眠疾病(disorders of initiating and maintaining sleep,DIMS)
  • 過度嗜睡障礙(disorders of excessive somnolence,DOES)
  • 睡眠—覺醒時程紊亂(disorders of sleep-wake schedule)
  • 與睡眠、睡眠階段或部分喚醒(異睡症)有關的功能障礙
  • 失眠 依照國際疾病分類系統的定義,失眠指的是
  • 入睡困難:入睡時間超過30分鐘
  • 睡眠維持困難:入睡後醒來,清醒時間超過30分鐘,或過早清醒
  • 上述兩個狀況會導致眠品質的變差或睡眠時間減少,並影響到白天的狀況,出現倦怠、嗜睡、煩躁、專注力下降及身體不適等症狀。以美國精神醫學會之分類系統(DSM-V)定義,上述情形若超過每週三天或以上,並且持續的時間超過三個月,即屬於慢性失眠問題(持續時間少於一個月者,則為急性失眠)。另外,根據美國精神醫學會精神疾病診斷準則第五版(APA,DSM – V)定義的失眠,主訴為不滿意睡眠品質或長度,並有以下一至多個項目同時發生:
  • 入睡困難
  • 維持睡眠很困難,醒來頻率高、醒來後很難再進入睡眠
  • 清晨很早醒來,無法再入睡
  • 臨床上若有失眠的問題,可能同時合併有焦慮或憂鬱疾病,入睡困難型失眠經常與焦慮相關;醒來後入睡困難型失眠常發生在中高年齡族群,也可能與焦慮或憂鬱相關;早醒型失眠則經常與憂鬱相關。

睡眠障礙疾病可依發生的病因分為兩大類

  1. 原發性(Primary)睡眠障礙症 包括睡眠異常(dyssomnias)及異睡症(parasomnias),只要是會引起睡眠啟動、維持睡眠困難、過度嗜睡的疾病,都可以歸類在睡眠異常:
  2. 原發性失眠(primary insomnia)
  3. 原發性過眠(primary hypersomnias)
  4. 猝睡症 (narcolepsy)
  5. 呼吸有關的睡眠障礙症(例如:睡眠呼吸中止症候群,sleepapnea syndrome)
  6. 腿部不寧症(restless legs syndrome)
  7. 日夜節律睡眠障礙症(circadian rhythm sleep disorder)
  8. 其他產生生理不適的睡眠問題:夢魘(nightmare)、夜驚(sleep terror)、夢遊(sleep walking)
  9. 次發性睡眠障礙症 指的是與身心疾病相關的睡眠疾病(sleep disorders associated with medical/psychiatric disorders),同時也包含藥物及環境引起的睡眠障礙,例如:精神疾病、神經疾病、其他內外科疾病、與月經/停經/懷孕相關的睡眠障礙

成因

一般正常成年人每晚的睡眠約含4到6個週期,平均一個週期90分鐘,每個週期內又可分為非快速動眼期(約佔75 %)及快速動眼期(約佔25 %)。

非快速動眼期,分為四期

  1. 入睡期睡眠(第一階段)
  2. 淺睡期睡眠(第二階段)
  3. 熟睡期睡眠(第三階段):屬於較深度的睡眠期,代謝活動降至最低,為組織生長及修補的最佳時機

快速動眼期

與記憶和學習有關,如果睡眠缺少此階段,睡醒時可能會忘記很多事

失眠的類型與可能原因

短期失眠(少於三個月)

  1. 壓力
  2. 睡眠環境改變
  3. 急性疾病或傷害
  4. 服用新藥
  5. 時差或輪班

慢性失眠(大於三個月)

  1. 不良睡眠衛生
  2. 制約性失眠(擔心失眠)
  3. 精神科疾病(譬如生活壓力、情緒不良、焦慮、憂鬱症、躁鬱症或精神分裂症等)
  4. 內外科疾病(譬如充血性心衰竭、攝護腺肥大、關節炎、關節炎、氣喘、慢性阻塞性疾病、甲狀腺毒症、各種原因的疼痛、消化性潰瘍、胃食道逆流、巴金森氏症、失智症、更年期等)
  5. 生理時鐘週期異常(提早或延遲型)
  6. 藥物引起( blockers、diuretics、statins、psudoephedrine、theophylline、albuterol、thyroxin、corticosteroids、SSRI、MAOI、methldopa、phenytoin,化療藥物等)
  7. 更年期失眠
  8. 成癮性藥物濫用(安非他命、古柯鹼、海洛英等)
  9. 其他較少見原因(夜間肌陣攣、睡眠呼吸中止症等)
  10. 原發性失眠症

流行病學

不同類型的睡眠障礙在不同族群與性別具有相異的盛行率,以最常也最令人困擾的失眠問題為例,一般慢性並具有臨床意義的失眠盛行率約為10%,當中入睡困難型約佔26%,但在這些失眠患者中,只有13%的人尋求過專業治療。

在台灣,根據2017年台灣睡眠醫學學會調查顯示,全台慢性失眠盛行率約11.3%,其中高齡長者失眠比率明顯增加,而女性失眠比率高於男性。

在2017年的資料中顯示50-59歲慢性失眠有16.7%,60-69歲更高為22.7%。女性與男性慢性失眠盛行率分別為13.9%和8.6%。

症狀

失眠一段時間後,身體會逐漸感到倦怠、疲乏,伴隨肌肉緊繃酸痛或四肢無力虛浮,全身沈重、發熱,可能會發現自己注意力無法集中、心煩氣躁、沒食慾、焦慮、情緒不穩或對事物興致缺缺⋯⋯等;如果是睡眠障礙出現在快速動眼期的患者,有可能會將夢中的情境表現出來,像是喃喃自語、拳打腳踢、手足舞蹈⋯⋯等。

徵候

與失眠症狀相關的生理學檢查重點,主要與內外科疾病的相關症候:

  1. 頭部 :檢查是否有阻礙呼吸的徵候。
  2. 頸部 :檢查甲狀腺是否肥大有結節。
  3. 心臟 :檢查是否有充血性心衰竭的徵候。
  4. 肺部 :檢查是否有氣喘或慢性阻塞性肺病徵候。
  5. 四肢 :檢查是否有關節炎,或其他造成疼痛的因素。
  6. 神經學檢查 :進行基本神經學檢查。

診斷

睡眠障礙的評估工具

評估睡眠障礙的工具有問卷和儀器,不同的工具會有些許差異。

睡眠障礙的評估問卷

  • 匹茲堡睡眠品質指標量表(Pittsburg Sleep Quality Index,PSQI),是一份具信效度且標準化的睡眠品質自我評測表;PSQI以受測者近一個月的睡眠品質評估為主,共有7個面向:
  • 主觀睡眠品質(subjective sleep quality)
  • 睡眠遲滯期(sleep latency)
  • 睡眠總時數(sleep duration)
  • 習慣性睡眠效率(habitual sleep efficiency)
  • 睡眠干擾(sleep disturbances)
  • 使用安眠藥(use of sleeping medication)
  • 日間功能失調(daytime dysfunction)
  • STOP-BANG問卷:用來篩檢阻塞性睡眠呼吸中止症。問卷含有四個相關症狀及病史的問題:打鼾、疲倦被目擊的呼吸中止、高血壓、BMI、年齡、頸圍、性別,所有的問題皆以有或沒有回答(回答「有」算得一分,回答「沒有」算得零分)
  • 總分為0-2分:視為呼吸中止症低風險的族群
  • 總分大於等於3分者:對於中至重度呼吸中止症病人的敏感度是93%,重度呼吸中止症的病人敏感度是100%。
  • 病患自行記錄睡眠日誌(Sleep log):內容包含上床時間、起床時間、上床多久睡著、睡眠是否中斷、整晚的睡眠時間、早上醒來時間、白天小睡的長度、使用的藥物及刺激性食品(像是酒精與含咖啡因的飲料)等。睡眠日誌可以使病人了解自己的生活作息和發生睡眠障礙的可能原因,同時可提供醫師資料,使其得以正確評估病人睡眠障礙問題。

評估睡眠障礙的儀器

  • 睡眠多項生理監測檢查(Polysomnography,PSG):偵測病患睡眠過程中的腦波、鼻與口腔的呼吸氣流、心電圖、肌電圖、打鼾指數、血氧、睡眠呼吸中止指數、胸腹呼吸用力之變化、肢體活動、睡覺姿勢等;適合具有打鼾症狀、懷疑有睡眠呼吸中止症狀的患者。
  • 腕動計 (Actigraphy):間接測量「睡醒週期」狀態,記錄器需配戴於手腕上,利用儀器內部的動能偵測器及感光器來記錄受測者在一天24小時的活動量變化,經過軟體計算及分析數據後,即可知道病患的睡眠狀況,適合懷疑罹患各類失眠、睡眠週期紊亂及過動症者,接受失眠治療後也可利用此項檢查進行效果評估。

檢測及篩檢方法

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治療方案

非藥物介入,行為治療為主

  • 睡眠衛生(sleep hygiene) :為行為治療的主要部分,目的在於建立一套屬於個人的睡眠時間表,每週七天都能持續實踐;此行為治療有以下六種項目
  • 建立睡前儀式感:睡前固定做一樣令自己喜歡、放鬆、減輕壓力的事情,像是閱讀、聽音樂、或泡澡⋯⋯等,按照最能幫助入眠的順序去做。
  • 設定臥室定義:僅能睡覺和親密。
  • 避免經常小睡:將睡眠限制在一天一次的長時間睡眠。
  • 睡不著就起床:若躺下後20-30分鐘內都無法入睡,就起床做其他事情,記得避免過度刺激會干擾到睡眠的活動。
  • 創造舒適的睡眠環境:控制臥室噪音、隔絕光線、保持通風、把鬧鐘藏起來、選擇適合自己的寢具。
  • 避免會干擾睡眠的物質:限制咖啡因的攝取(每天不要超過2-3杯咖啡因飲料、17-18點後不要喝含咖啡因飲料)、減少酒精攝取(飲用時間最晚要在睡前3小時飲用完畢)、戒菸、避免睡前進食過多或高度刺激性食物。
  • 睡眠限制療法(sleep restriction therapy) 目的:提高睡眠效率。方法:
  • 先做一週的睡眠日記,含幾點上床、睡著、醒來,並算出睡眠效率
  • 若本週平均睡眠效率達90 %以上,下週便可提早15分鐘上床;睡眠效率在80 – 90 %之間,下週維持原來時間;如果睡眠效率< 80%,則下週上床時間需延遲15分鐘。
  • 冥想 :有各種不同的冥想技巧,大原則是選擇穿舒服寬鬆衣服,在安靜的地方,閉眼、放鬆肌肉、深呼吸,並選擇一個簡單沒有意義的字眼,當呼吸時高聲複誦或心裡默念,持續反覆幾次同樣的步驟。
  • 放鬆技巧
  • 漸進式肌肉放鬆(progressive muscle relaxation):藉肌肉收縮與放鬆交互訓練,以促進肌肉放鬆並抑制因睡不著而產生的焦慮。
  • 腹式呼吸:複製睡眠時的呼吸型態,為發自橫膈膜,緩慢的、深沉的呼吸,透過減緩呼吸速度讓人放鬆。
  • 視覺化想像(visualization):又稱意象導引(guided imagery),可以幫助由心理層面移除壓力,和冥想相似度極高。
  • 生理回饋法(biofeedback) :使用生理回饋儀器,將人體的生理現象(例:皮膚溫度、肌肉電位、排汗、呼吸速率、腦波、血壓、心跳等)轉化成可以辨認的數值,並將此數值以視覺或聽覺的訊號回饋給病人,可以作為自我生理指標的控制,以達到控制身體與情緒的效果。研究指出,生理回饋治療用於慢性失眠患者,可以提升睡眠品質,並降低失眠的嚴重程度,提升對睡眠的控制。
  • 認知治療法(cognitive therapy) :目標在於改變病人對於睡眠的負面思考和誤解,透過設定實際的目標,使病患產生正向的信念,並且能夠養成有建設性的思考與習慣;認知治療通常會和一種以上的行為治療同時合併進行,稱之為認知行為治療(cognitive behavioral therapy,簡稱 CBT)。過去研究顯示,將認知行為治療用於慢性原發性失眠患者經過六週後,具有睡眠維持性困難的失眠患者,其睡眠有獲得顯著的改善。 矛盾意象法(paradoxical intention) :屬於認知行為治療的一種技巧,給予自己和欲達成目的為相互矛盾的指示,例如教導病人躺在床上時要故意保持清醒,或是透過告訴自己今晚不要睡著,進而減低難以入睡的焦慮感。

醫療處置—藥物治療

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轉介

多數的情況下,睡眠障礙可以經過詳細問診及理學檢查,得到適當而正確的診斷和治療。

需進一步轉介給睡眠專科醫師的情況有:

  1. 經詳細問診、理學、一般實驗室檢查還是無法診斷時
  2. 懷疑是睡眠呼吸中止症
  3. 無法由生活作息解釋的嚴重睡眠障礙
  4. 週期性日間嗜睡

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參考資料

  1. 預防醫學
  2. 家庭醫師臨床手冊第四版
  3. 邱南英:DSM-5睡醒障礙症的失眠症。台灣精神醫學會:精神疾病診斷及統計手冊第五版通訊2012:13-15。2017年11月28日,取自http://www.sop.org.tw/Dsm5/Folder/2014_01/003.pdf.
  4. 台灣家庭醫學醫學會:家庭醫學。第三版。台北:台灣家庭醫學醫學會,2006。
  5. 朱哲生、陸悌:失眠之最新概況。台灣醫界2011;54(6):8-14。
  6. 王介暉:台灣精神醫學會年會DSM-5工作坊:簡介DSM-5的睡醒障礙症。台灣精神醫學會:精神疾病診斷及統計手冊第五版通訊。2017年12月04日,取自http://www.sop.org.tw/Dsm5/Folder/2014_01/008.pdf.
  7. 台灣睡眠醫學學會:2017台灣常見睡眠問題盛行率的變化趨勢:一個十年的橫斷性重覆調查。2017年12月04日,取自http://www.tssm.org.tw/file/1494489550.pdf.
  8. 林倬漢:停止阻塞性睡眠呼吸中止症的重擊吧!(STOP-BANG!)。亞東紀念醫院亞東院訊。2017年12月13日,取https://www.femh.org.tw/epaperadmin/viewarticle.aspx?ID=7687.
  9. 李彥潔、吳宗正、林敏雄:阻塞型睡眠呼吸中止症候群病患手術時期之評估與處置。基層醫療2011;26:296-300。
  10. Epstein LJ,Mardon S(李宛蓉譯):哈佛醫師的優質睡眠全書。新北市:新雨出版社,2007。
  11. 劉昀玲:慢性失眠患者之生理回饋治療的療效研究。中原大學心理學研究所碩士論文,2009, 112頁。
  12. Schutte – Rodin S , Broch L , Buysse D , et al : Clinical guideline for the evaluation and management of chronic insomnia in adults . J Clin Sleep Med 2008 ; 15 : 487- 504 .
  13. Ramar K , Olson EJ : Management of common sleep disorders . Am Fam Physician 2013 ; 88 : 231 – 8 .
  14. Sadock BJ , Sadock VA : Kaplan and Saduck ‘ s Synopsis of Psychiatry : Behavioral Sciences / Clinical Psychiatry . 10 th ed . New York : Lippincott Williams & Wilkins , 2007 .
  15. Shives LR : Basic Concepts of Psychiatric – Mental health Nursing . 7 th ed . USA : Lippincott Williams & Wilkins , 2008 .
  16. Michael OS , Maria IC , Edward JS : Recent Developments in the Classification , Evaluation , and Treatment of Insomnia . Chest 2006 ; 130 : 276 – 86 .
  17. Robert EH , Stuart CY , Glen OG : Textbook of Psychiatry . 5 th ed . American Psychiatric Association , 2008 .
  18. Schutte – Rodin S , Broch L , Buysse D Dorsey C , Sateia M : Clinical guideline for the evaluation and management of chronic insomnia in adults . J Clin Sleep Med 2008 ; 4 : 487 – 504 .
  19. Uptodate : Overview of insomnia . Dec 14 , 2015 .
  20. Douglas Kirsch. UpToDate: Stages and architecture of normal sleep, Nov 2017. https://www.uptodate.com/contents/stages-and-architecture-of-normal-sleep?source=search_result&search= sleep%20cycle&selectedTitle=1~150. Accessed November 27, 2017.
  21. HOWSLEEPWORKS: Sleep Cycle-Types and Stages of Sleep. Available from: https://www.howsleepworks.com/types_ cycles.html. Accessed November 14, 2017.
  22. UpToDate: Graphic representation of the changes of sleep as humans age. https://www.uptodate.com/contents/image?imageKey=SLEEP%2F103345&topicKey=SLEEP%2F7710&source=outline_link&search= sleep%20cycle&selectedTitle=1~150. Accessed November 27, 2017.
  23. Lichstein KL, Taylor DJ, McCrae CS, Ruiter ME: Insomnia epidemiology and risk factors. In: Buysse DJ ed. Principles and Practice of Sleep Medicine. 5th ed. Philadephia: W.B. Saunders Co., 2010: 827-37.
  24. Buysse DJ, Reynolds CF, Monk TH, Berman SR, Kupfer DJ: The Pittsburgh Sleep Quality Index: A new instrument for psychiatric practice and research. Psychiatry Res 1989; 28: 193-213.
  25. USPSTF: Obstructive Sleep Apnea in Adults: Screening. Jan 2017. https://www.uspreventiveservicestaskforce.org/Page/Document/UpdateSummaryFinal/obstructive-sleep-apnea-in-adults-screening . Accessed December 13, 2017.
  26. Edinger JD, Wohlgemuth WK, Radtke RA, Marsh GR, Quillian RE: Cognitive behavioral therapy for treatment of chronic primary insomnia: a randomized controlled trial. JAMA 2001; 285: 1856-64.