COVID-19的疫苗已經在歐美等地開始施打，台灣的民眾也在等待看這些施打結果，是不是真的能讓大家回到「疫情前」的生活？然而提及疫苗，便會讓人聯想到幾個月「流感疫苗之亂」，原本開放五十歲以上健康民眾施打的 公費流感疫苗，因為民眾的踴躍導致供需失衡，有鑑於此衛服部政策急轉彎 ，導致當時民怨四起。

那麼，不論是流感或新冠病毒，疫苗優先施打對象背後的考量和策略，是有什麼樣的邏輯呢？BMJ醫學倫理雜誌於12月17日刊登了一篇文章，以新冠病毒的疫苗為例來看疫苗分配的倫理議題，文中分析可以讓我們一窺疫苗分配的思考脈絡為何，就讓我們一起來看看吧！

施打疫苗預期目標為何？

  1. 減少發病率 (morbidity) 及死亡率 (Mortality) 。
  2. 減少大流行對社會基礎設施和經濟的影響。
  3. 減少健康不平等，以符合公共衛生的道德基礎。

五種疫苗施打策略及其邏輯

  1. 易受傷害族群優先 易受傷害族群包含老人家（65歲以上）和慢性病（心血管、糖尿病、高血壓、腦血管及癌症）。
  2. 如同CDC對於流感 疫苗 優先順序的建議，也是當代最主流的策略
  3. 可以達到第一個目標，降低整體疾病發生率及死亡率。
  5. 可某種程度上達到第三個目的，因為社經條件較差的族群往往也佔有高比例的易受傷害族群 (risk of risks) 。
  7. 但此策略並無法有效阻斷疾病對於經濟的影響，因為非易致死族群（年輕人）仍沒有免疫力且可能持續傳播，繼續造成社經影響
  10. 延長生命週期優先(意即讓年輕人先打)
  11. 確保年輕人不會因為疫情減少壽命，但並不會有效降低整體發病及死亡率。
  12. 無法確保社會正義
  14. 達到第二個目標：促進社會經濟的復甦，但易受傷害族群仍需以其他方式保護，如禁止出門
  17. 有特殊基礎工作價值的族群優先 必要的 醫療工作人員 、提供 維護性命的服務 （如警消、EMS系統）、 社會功能的必要服務 （如食物產業員工、必要的機場員工等等）
  18. 這個策略雖然不能最小化發病及死亡率，但仍能有效部分達到這個目標
  19. 此策略也可以降低其對社會經濟的影響。
  21. 此策略也可以保護醫療體系，在持續性的大流行尤其重要
  23. 必要服務工作者有70%以上是大學學歷以下，45%是少數種族族群，此策略也符合公平原則
  26. 確保公平的獲取為優先
  27. 確保所有人的公平取得，故以抽籤決定，但容易忽略結構性不平等的影響，所以仍無法有效達到公平原則
  28. 此策略也無法有效達到另兩目標，故不適合
  31. 減少疾病的傳播為優先
  32. 在極度近距離接觸的生活環境優先施打（如安養院或監獄）
  33. 給那些最有可能感染大量個體的人接種疫苗（例如定期參加大型社區活動的人，或是有可能接觸到很多人的職業）
  35. 可降低部分的發病率及人數，並加速國家的重新開放進而恢復社會經濟功能
  37. 但仍可能無法有效降低整體發病及死亡率，且僅特定族群可能無法顧及社會公平原則

影響不同優先策略的因素

  1. COVID-19臨床特徵：
  2. 不確定兒童傳染疾病的風險，會影響兒童接種疫苗的優先順序，另外兒童施打的安全性也是未知，應先進行針對兒童的臨床試驗
  3. 之前感染過的個案可能帶有免疫力，所以也許不會成為優先施打對象
  6. 疫苗臨床特徵：
  7. 疫苗的特性可能會影響不同個體的接種方案？（如免疫力低下的人需要更高強度或更高劑量）
  8. 不同廠牌和作用機轉 (RNA based or others) 是否在目標族群（如年紀和種族） 有不同的效益 ？而如何向大眾說明為何分配及施打不同廠牌疫苗，將會是一大挑戰
  10. 一個人要獲得免疫力需要的劑量數量仍未知? 有些需要2-3劑並在2-8周內施打完成， 是否能完成追蹤施打也是關鍵 （某些族群可能無法有效地完成追蹤，顯示社會不平等的影響）
  12. 疫苗 是否可以預防傳染和傳播 ，還是只是預防症狀性疾病？
  14. 疫苗在 不同族群的副作用 也會影響施打順序，如假設某疫苗對老年副作用較大，對象則應該以經常接觸老人的族群為優先
  17. 其他因素：
  18. 隨著對檢疫要求和就地避難所要求的變化，疫苗接種的優先順序可能會改變，具體 取決於哪些人群可以可靠地自我檢疫並降低其疾病風險 ，直到可以購買疫苗為止。
  19. 依據開放程度（如學校、酒吧），改變施打優先順序，以 保護那些人口密度高和經常光顧的場所
  21. 隨著治療性藥物研發，也許要優先提供給 對治療性藥物無效的族群 。
  23. 民眾接種的意願也會影響疫苗施打對於群體免疫的影響。

分配疫苗的建議及其他議題

  1. 經過以上分析，並沒有哪個策略能單獨採用，但透過分析後我們可針對不同目標進行規劃。
  2. 而對於COVID-19疫苗，還取決於是否同時批准了多種疫苗的上市及使用，從而增加了供應量。
  3. 最謹慎的方法是優先考慮將65歲以上、有慢性併發症、提供“特殊基礎工作價值”的個體，和傳播疾病的風險最高的族群組合在一起。這與CDC關於疫苗優先次序的建議一致，為可能的流感大流行做好準備。
  4. 是否應優先考慮在 早期試驗中接受安慰劑的患者 ，需要針對此類病患的道德考量進行分析
  5. 另外全球分配，世衛組織還制定了 COVAX倡議 ，這是一項全球倡議，旨在通過公開討論，審慎的國際分配和財務計劃，確保公平獲得COVID-19疫苗。

總結來說

  1. COVID-19的襲來促使科學加速發展，尤其在治療藥物和疫苗的研發、試驗及使用特別顯著。而隨著各國開始施打新冠病毒的疫苗，在國內以及全球的疫苗分配議題上開始有了討論。
  2. 疫苗的分配可以根據三個的公共衛生目標來考量：(1)將發病率和死亡率降低到最低程度，(2)防止大流行帶來的經濟危害，並(3)縮小健康不平等。
  3. 沒有任何一種排序方法可以有效地達到所有這三個目標，應該在考慮臨床和疫苗特性，並根據COVID-19重症風險、特殊職業價值和傳播風險等因素，採取多管齊下的方法來制定分配策略。

參考文獻：

Gupta R, Morain SREthical allocation of future COVID-19 vaccines

Journal of Medical Ethics Published Online First: 17 December 2020. doi: 10.1136/medethics-2020-106850